醫院病歷質量控制管理小組工作職責

　　一、目的

　　規范病歷書寫，提高病歷書寫質量。

　　二、范圍

　　適用于全院病歷質量控制人員。

　　三、 內容

　　1、負責全院的住院運行病歷、出科病歷和門診病歷等質量的檢查考核工作。

　　2、每日對全院出科病歷進行查閱評審。

　　3、負責病歷等級評定工作，對丙級病歷評定須經小組成員集體評判決定。

　　4、負責對每月的出科病歷質量進行統計匯總，對存在問題進行意見分析、結果評價和改進工作意見等報送質量控制科和醫院有關領導，井提出獎懲意見。

　　5、在質控科安排下，參與、協調和組織每季度全院性的醫療文書展評工作。

篇2：浙大醫學院附屬醫院病歷質量控制制度

浙大醫學院附屬醫院病歷質量控制制度

　　一、病歷記錄應用鋼筆,黑色簽字筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

　　二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

　　三、門診病歷書寫要求：

　　(一)病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、電話號碼、工作單位或住所應由門診病歷出售人員或服務臺或就診者填寫完全。主訴、現病史、既往史、過敏史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或影像診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽字。

　　(二)間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。

　　(三)每次就診檢查，均應填寫具體日期。

　　(四)請求他科會診，應將請求會診的目的及本科初步意見在病歷上書寫清楚。

　　(五)被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見，診斷和處理意見并簽字。

　　(六)門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。

　　(七)各種特殊有創操作，或有較嚴重不良后果的藥物，必須征得病人的知情同意，并簽字。

　　(八)醫保、公費、特種病歷按相關特殊要求執行。

　　四、急診病歷書寫要求：

　　(一)急診病歷書寫簡明扼要，重點突出、及時、準確、字跡清楚，不得涂改。

　　(二)體格檢查部位既要全面仔細，又要重點突出，并及時記錄。大致包括：

　　1.要有全身一般狀況及生命體征的記錄。

　　2.心律不齊病人應至少聽一分鐘心率后再記錄。

　　3.疑腦部病變時，應有神志、呼吸，瞳孔、頸項反射等記錄.

　　4.心、肺、腹部情況及生命體征等，應寫具體數據或內容，不能以“正?！贝?。

　　5.中毒病人要寫明服毒時間、毒物名稱及劑量，來院時間，以及神志、瞳孔、心、肺體征等，

　　6.急腹癥病人要記錄腹痛時間、部位、性質、有無包塊及腹膜刺激癥等情況。

　　7.女性病人要有月經史、婚育史、避孕情況等記錄，必要時請婦產科會診。

　　(三)急診病歷每項醫囑，治療以及病程記錄均要注明時間。

　　(四)留觀病人如病情穩定，交接班時病程記錄至少各記一次，病情變化隨時記錄。

　　(五)留觀病人出院時必須在急診病歷上寫明離院時病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫囑，并交待注意事項。

　　(六)因搶救當時來不及記錄者，必須認真及時追記。

　　(七)危重病人必須及時告知家屬病情，并發出病危通知書。

　　(八)尚未取得行醫資格證書的醫生書寫的病歷、處方、病假單一律要經帶教醫師復核簽名，方可有效。簽名要清楚，并簽署全名。

　　五、住院病歷書寫要求：

　　(一)新入院病員必須書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫簽字。

　　(二)書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。

　　(三)病歷由實習進修醫師書寫，須經本院上級醫師審查簽字，并做必要的補充修改，并由有資格證書的醫生另寫首次病程錄。如無實習進修醫師時則由住院醫師書寫病歷。主治醫師應審查、修正并簽字。

　　(四)再次入院者應書寫再次入院病歷。

　　(五)病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

　　(六)病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果，凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄應按下列要求及時記載：新病人、術后病人三天內及一級護理病人每天記錄一次;二級護理病人2-3天記錄一次;三級護理病人4-5天記錄一次;重危病員、搶救病員和驟然惡化病員應隨時記錄。對于新入院的病人在入院后72小時內，經管醫師應就病人的初步診斷、目前治療、可能的病情變化、下一步措施和注意事項等與病人或病人家屬談話、記錄和醫患雙方簽字。手術病人除常規術前談話外，還應在術后就手術經過、病灶所見、術后治療措施和注意事項等與病人或病人家屬談話、記錄和醫患雙方簽字。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

　　(七)科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師書寫記錄并簽字。

　　(八)手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

　　(九)凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結寫入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責寫入病程記錄內。

　　(十)凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

　　(十一)各種檢查報告單應按順序粘貼。

　　(十二)出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫院應建立隨診制度)經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間。死亡病人應及時填寫死亡通知單。死亡病人和自動出院病人應及時書寫相應討論記錄。

　　(十三)中醫、中西醫結合病歷按中醫、中西醫結合要求書寫。

篇3：病歷質量控制總結

　　20**年病歷質控總結

　　質控科對本年度1月至11月進行了質量檢查，檢查結果如下：

　　(一)運行病歷以抽查的方式，每月抽查兩次，每次每位住院醫師抽查2~3份，共抽查病歷710份、甲級病歷643份，占病歷總數的90.6%，乙級病歷67份，占病歷總數的9.4%，無丙級病歷，檢查結果見下表：

　　科別

　　病歷數

　　甲級

　　甲級百分率

　　乙級

　　乙級百分率

　　丙級

　　內一科

　　120

　　115

　　95.8%

　　5

　　4.2%

　　0

　　內二科

　　120

　　85

　　70.8%

　　35

　　29.2%

　　0

　　外一科

　　90

　　82

　　91.1%

　　8

　　8.9%

　　0

　　外二科

　　120

　　113

　　94.2%

　　7

　　5.8%

　　0

　　針灸科

　　150

　　142

　　94.7%

　　8

　　5.3%

　　0

　　婦產科

　　90

　　88

　　97.8%

　　2.2%

　　0

　　門急診

　　20

　　18

　　90%

　　10%

　　0

　　主要存在問題：

　　1、醫囑、病程記錄上級醫師未冠簽。

　　2、未及時書寫病程記錄及入院記錄。

　　3、未嚴格按醫院要求格式排版。

　　整改要求：

　　1、各科室必須對照存在的問題認真整改。

　　2、對運行病歷中存在問題的責任醫師進行處罰。

　　3、嚴格按醫院要求格式書寫、排版。

　　3、希望各科室質控員對歸檔病歷加強管理，認真檢查，保證病歷整潔、完好，并督促科室醫師認真學習病歷文書書寫要求，提高病歷書寫質量。

　　(二)歸檔病歷：應歸檔病歷4753份，已全部歸檔。每月每位住院醫師抽查3~5份病歷，共抽查900份，甲級病歷813份，占病歷總數的90.3%，乙級病歷87份，占病歷總數的9.7%，無丙級病歷，檢查結果見下表：

　　科別

　　病歷數

　　甲級

　　甲級百分率

　　乙級

　　乙級百分率

　　丙級

　　內一科

　　150

　　136

　　90.7%

　　14

　　9.3%

　　0

　　內二科

　　150

　　132

　　88%

　　18

　　12%

　　0

　　外一科

　　120

　　109

　　90.8%

　　11

　　9.2%

　　0

　　外二科

　　150

　　134

　　89.3%

　　16

　　10.7%

　　0

　　針灸科

　　180

　　163

　　90.6%

　　17

　　9.4%

　　0

　　婦產科

　　120

　　112

　　93.3%

　　8

　　6.7%

　　0

　　門急診

　　30

　　27

　　90.0%

　　10%

　　0

　　主要存在問題：

　　1、病案首頁漏填操作。

　　2、女性入院記錄缺月經史。

　　3、兒科入院記錄缺喂養史及生長發育史。

　　4、各處入院時間不一致。

　　5、各項數目及描述，不同地方描述不一致。

　　6、首次病程記錄診斷依據粘貼現象嚴重，重點不突出。

　　7、病程記錄中缺少對輔助檢查陽性結果、病情變化及治療效果分析記錄。

　　8、中醫病歷缺少中醫類描述及中醫分析。

　　9、出院記錄診療經過簡單，帶藥出院無具體藥名、用法用量。

　　10、出現大量手寫醫囑。

　　整改要求

　　1、各科室必須對照存在的問題認真整改。

　　2、完善病案首頁，各項操作均需登記在病案首頁。

　　3、病程記錄需對輔助檢查陽性結果、危急值、病情變化進行分析記錄。

　　4、女性患者入院記錄不能缺月經史.

　　5、認真書病歷保證病歷中的各數具及描述的一致

　　6、病歷書寫一定要認真審核，小缺陷太多

　　7、科室組織醫護人員學習病歷書寫規范

　　8、加強醫學知識基礎學習，病歷寫作盡量書面語言，不得隨意編造。

　　9、希望各科室質控員對歸檔病歷加強管理，認真檢查，保證病歷整潔、完好，并督促科室醫師認真學習病歷文書書寫要求，提高病歷書寫質量。

　　質控科

　　20**-01-06